本文是王维洛博士的长篇同名报告的摘要部分yibaochina.com
八年了！yibaochina.com
2015年6月1日“东方之星”号客轮在在湖北省荆州市监利县长江大马洲水道发生翻沉，造成442人死亡，仅12人生还。这是中华人民共和国历史上死亡人数最多的一次客轮翻沉事故，也是世界航运史上翻船沉船速度最快的一次。yibaochina.com
2015年12月30日国务院调查组关于“东方之星”号客轮翻沉事件的调查报告发表。调查报告称，调查组的院士、专家们围绕“风、船、人”三个关键要素，进行梳理分析，最后认定，“东方之星”客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气（飑线伴有下击暴流）带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件[i]。中央电视台以“查‘风’、查‘船’、查‘人’：三问“东方之星”沉船事故”为题予以报道[ii]。三个关键要素中，人没有错，船没有错，要承担责任的只有风（老天）。yibaochina.com
2022年5月25日中国地质环境监测院总工程师殷跃平在做《三峡库区地质灾害防治与长期地质安全研究》[iii]的学术报告时，讨论了三峡水库水位上升、下降速度与三峡工程运行风险的关系，专门拿“东方之星”号客轮翻沉作为案例予以说明，再度引发笔者对该事件的关注。国务院调查报告没有涉及一个最关键的要素——水。水能载舟，亦能覆舟。yibaochina.com
图1：殷跃平《三峡库区地质灾害防治与长期地质安全研究》中的一张PPT，图片来源：殷跃平yibaochina.com
图2：殷跃平《三峡库区地质灾害防治与长期地质安全研究》中的一张PPT，图片来源：殷跃平yibaochina.com
通过再次仔细审阅调查报告和当时的报道，发现调查报告存在下面两大类错误：yibaochina.com
第一，国务院调查报告没有满足事故调查报告的最基本格式要求：yibaochina.com
1.1.调查报告没有公布调查组人员以及院士、专家的具体名单和签字，可见调查组组成人员以及院士、专家们都不愿意承担个人责任。目前已知，调查组组长由安全监管总局局长杨栋梁担任。但在事发两个半月后，2015年8月18日调查组组长因涉嫌严重违纪违法，接受组织调查。2015年10月16日杨栋梁被双开，移交司法机关机关。2017年2月21日杨栋梁因犯受贿罪和贪污罪判处有期徒刑15年。调查组组长的基因决定了调查报告的质量。yibaochina.com
1.2.调查报告建议对“东方之星”号客轮船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查。至于司法机关对张顺文是否进行涉嫌犯罪调查，调查的结果是什么，均无后续报道，中国官方媒体也没有再追究。在调查报告中没有张顺文本人对整个“东方之星”号客轮翻沉事件的解释，导致调查报告总体不完整。当“东方之星”号客轮在最后时刻开始向右后方后退，客轮已经进入危险状态。船长张顺文在剩余的9分钟时间内没有发出警报唤醒游客，穿上救生衣以防不测，也没有发出求救信号，这是犯罪！是人祸！yibaochina.com
1.3.事故调查报告一共2.1万多字，分为两大部分。第一部分是对事故的调查，共1.1万多字；第二部分是对有关人员的处分等，共1万多字。第二部分是调查报告的败笔，因为它与本案并没有直接关系。调查组认定“东方之星”号客轮翻沉是天灾，那么在调查报告中花费大量篇幅去阐述对包括一名副省级干部在内的43名有关人员的行政和党纪处分，就完全偏离了主题。yibaochina.com
第二，内容和结论的错误。调查报告忽略了“东方之星”号客轮翻沉的最关键因素——水：yibaochina.com
2.1.调查报告依据长江武汉航道局6月3日测图显示，事发水域未发现浅点、障碍物，大马洲水道河床形态、滩槽格局基本稳定，水流平顺。航道水深为5.0米，航道航宽为100米（另一处提及为6.0米和150米）。yibaochina.com
调查报告对航道的评价是偏离事实的。如果航道条件真如调查报告所描述那样，“东方之星”号客轮是绝对不可能发生船底朝天的翻沉，造成442人死亡的悲剧。yibaochina.com
“东方之星”号客轮总长76.50米，型宽11.00米，最大船宽12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，满载吃水2.16米（如图3和图5所示）。即使遇到突发罕见的强对流天气，最大船宽12.40米、船高18.60米的“东方之星”号客轮怎么可能在深6.0米宽150米的水道中发生船底朝天的大翻沉呢？当客轮发生倾斜时，12.40米的最大船宽就会被河床的沙石卡住，阻止客轮的继续倾斜；即使客轮继续倾倒，“东方之星”号客轮最多也只能是侧躺在河床上，部分船体出露在水面上，一半以上的乘客还有生存可能，不至于造成超过97%的船上人员死亡的悲剧。事实上“东方之星”号客轮是船底朝天的大翻转（如图4所示），这说明客轮翻沉处的水深不会小于17米（18.60米减去船体出露水面的高度）。由此推测，“东方之星”号客轮沉翻处是一个很大的深槽，此处水流紊乱。是什么力量在长江航道中挖掘出这么大的深槽呢？是三峡工程改变自然径流所为。yibaochina.com
2.2.调查报告对监利县长江大马洲水道的评判，是认定6月1日的航道、水流情况与6月3日一致，用3日的实测数据来替代翻沉时的数据，根本没有注意到，从2日开始三峡大坝下泄流量从每秒1.72万立方米减少至每秒7000立方米，使监利水文站水位下降约3米。边界条件错了，结果也一定是错的。yibaochina.com
2.3.“东方之星”号客轮在翻沉前的九分钟时间里，不是按照轮船在遇到大风浪天气要顶风向前航行或者做Z字形航线的避险原则，而是在向下游后退（不是如一些报道所说的掉头航行）。在翻沉前客轮的主机又突然熄火，使得“东方之星”号客轮完全失去抵御风浪的能力，这才是“东方之星”号客轮翻沉的主要原因。那么是什么力量迫使拥有2台功率为441千瓦主机的“东方之星”号客轮在做向前航行时而事实上却是在倒退呢？而且最大倒退速度竟然能达到6节（约相当于每小时11公里）！yibaochina.com
是三峡水库的大流量下泄！三峡水库下泄流量不同于自然洪水，是断波，两者的区别在于波高和波速，断波的波速比运动波高出许多。这是科学工作者在研究三峡工程清水下泄和泄洪时获得的于2016年发表的新知识。这个新的认识，是破解谜团最关键的钥匙——水。yibaochina.com
2015年4月下旬至6月1日，三峡水库不是按照全国人大批准的“蓄清排浑”运行方案、而是加大泄洪流量，快速降低三峡水库水位。这期间三峡水库水位由海拔168米降低到海拔150米，除自然流量之外，三峡水库多下泄了超过130亿立方米的水量。三峡水库水位变化的幅度大大超出了殷跃平团队所提出的可接受风险的限值。三峡水库改变自然径流，加大下泄流量和立波所产生的流速是“东方之星”号客轮船长和大副所陌生的，是造成“东方之星”号客轮不进而退、陷入危境的原因。这是“东方之星”号客轮翻沉调查过程中绝对不应该忽略的要素。yibaochina.com
2.4.调查报告未对“东方之星”号客轮翻沉后媒体中——特别是官媒中传播的错误信息予以澄清，比如“东方之星”号客轮的最后航线、航向、船舶翻转方向、翻沉准确时间等。yibaochina.com
由此可见，“东方之星”号客轮发生翻沉，造成442人死亡，是不折不扣的人祸！yibaochina.com
图3：停放在湖北监利事故后的东方之星客轮（2015年12月30日），请注意船高，图片来源：如图所示yibaochina.com
图4：2015年6月1日21时约32分，“东方之星”号客轮在湖北省荆州市监利县长江大马洲水道翻沉，造成442人死亡，仅12人生还，其中六人是船员。“东方之星”号客轮最大船高18.60米，怎么可能在深6.0米大马洲水道翻沉呢？图为6月2日，救援现场航拍图，云图航拍陈勇赵融任天祎/摄http://district.ce.cn/newarea/roll/201506/02/t20150602_5531250.shtmlyibaochina.com
图5：“东方之星”号客轮总长76.50米，型宽11.00米，最大船宽12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，湖北省荆州市监利县长江大马洲水道深6.0米宽150米，“东方之星”号客轮发生翻沉（国务院调查报告已经将翻沉时间定义在2015年6月1日21时约32分，而央视新闻还是采用之前的6月1日21时30分许），这么大的船怎么可能在1分钟内翻沉呢？图片来源：央视新闻https://news.cntv.cn/2015/12/30/ARTI1451472795477219.shtmlyibaochina.com
图6：“东方之星”号客轮翻沉过程模拟（笔者注:翻沉方向正好搞反了，这是客轮掉头航行的翻沉过程，不是后退过程中的翻沉过程，这足以说明事故报道的质量），当“东方之星”号客轮是船底朝天的翻沉，翻船处不是平顺的水道，而是大深槽，图片来源：央视新闻，同上图yibaochina.com
图7：左图：经批准的三峡水库“蓄清排浑”运行方案，图片来源：笔者所作；右图：2014年10月1日至2015年9月30日三峡水库水位变化曲线，图片来源：殷跃平yibaochina.com
[i]国务院调查组调查报告，东方之星客轮翻沉事故调查报告(全文)，安监总局网站，2015年12月30日，刊登在新浪网，https://news.sina.com.cn/c/2015-12-30/181432681495.shtmlyibaochina.com
[ii]央视新闻客户端：查“风”、查“船”、查“人”：三问“东方之星”沉船事故，央视新闻，2015年12月30日，https://m.news.cntv.cn/2015/12/30/ARTI1451472538337209.shtmlyibaochina.com
[iii]殷跃平：三峡库区地质灾害防治与长期地质安全研究，2022年5月25日，https://www.youtube.com/watch?v=FtikcMwHc_kyibaochina.com
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